Для повышения конкурентоспособности государственных клиник Минздрав предлагает ограничить выход частных медучреждений на рынок, что может снизить доступность и качество медпомощи
Министр здравоохранения Верника Скворцова предложила ввести двойное лицензирование для частных клиник, которые, по ее словам, все чаще переманивают врачей и пациентов из государственных. Острота проблемы в том, что в первичном звене медучреждений Минздрава продолжает нарастать дефицит кадров — не хватает более 155 тысяч врачей общей практики, узких специалистов и медработников среднего звена. Чтобы это исправить, частные клиники, по замыслу министра, не должны открываться или расширяться без особого на то разрешения местных властей.
Частный бизнес в ответ на это заявляет, что двойное лицензирование обернется ограничением конкуренции, снижением доступности медпомощи населению и высокими коррупционными рисками. А для решения многих проблем государственной медицины участники рынка предлагают сделать более прозрачным доступ всех медучреждений к средствам Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
«А у нас текучка…»
Идея Вероники Скворцовой состоит в том, что владельцы частных клиник при открытии учреждения впервые, при расширении его филиалов и даже в случае введения новых видов медуслуг в действующих клиниках должны получать на это разрешение местных властей (помимо основной лицензии). «По сути, речь идет о двойном лицензировании: на входе — разрешение создания учреждения и на выходе — на соответствие критериям медицинской помощи», — заявила Скворцова в августе на совещании по совершенствованию первичного звена здравоохранения, которое провел президент Владимир Путин. По ее замыслу, законодательное закрепление такой формы лицензирования позволит «точнее планировать объем медицинских услуг… с учетом потребностей населения», в том числе оказываемых частными клиниками. Последние, по словам министра, досаждают тем, что переманивают лучших врачей и средний медперсонал, в том числе на работу по совместительству, так что дефицит первых в госсекторе составляет уже 25 тысяч человек, а вторых — 130 тысяч. «Причем в этом случае создается конфликт интересов, потому что человек со своего государственного приема фактически может «выдавливать» пациентов на свой платный прием, что иногда и случается и за что мы строго наказываем», — сетует Вероника Скворцова.
Директор по развитию компании «Альфа Страхование-ОМС» Александр Трошин подтверждает случаи, когда госклиники в регионах пустеют из-за оттока пациентов и врачей в соседние частные медцентры. «Порой после закрытия госклиники частная становилась локальным монополистом и помимо того, что начинала требовать больший объем средств за услуги из Фонда обязательного медицинского страхования, повышала и свои расценки. Но я бы не сказал, что это носит массовый характер, куда чаще у нас нет на местах альтернативы госмедучреждениям, а порой и их самих», — говорит эксперт. Глава Федеральной антимонопольной службы Игорь Артемьев уже дал негативную оценку инициативе Минздрава, сказав, что двойное лицензирование приведет «к неминуемому сокращению количества частных медицинских организаций, ограничению конкуренции и, как следствие, к снижению доступности медицинской помощи для граждан».
Минздрав сам сдал рынок
Рынок частных медицинских услуг в самом деле за последние пять лет заметно укрепился, в том числе по причине оптимизации системы здравоохранения госсектора. По данным агентства BusinesStat, в прошлом году оборот рынка медицинских услуг в России вырос на 11,6% по сравнению с предыдущим годом (темп впятеро выше, чем в фармотрасли) и достиг 3,064 трлн рублей, из которых примерно 1,2 трлн пришлось на частную медицину. В том числе на 10% вырос спрос на так называемую легальную коммерческую медицину (прямой приток денег от пациентов в частные клиники), достигший 483 млрд рублей. «Последние четыре-пять лет особенно активно закрывались госклиники, что привело к естественному оттоку врачей, в том числе узких специальностей, в частные медучреждения, — объясняет директор саморегулируемой организации НП «Объединение частных медицинских клиник и центров» Сергей Лазарев. — А за ними потянулись и пациенты, которым надоели выросшие очереди к узким специалистам в госклиниках». Так частные клиники и получили дополнительный импульс к развитию, а их расширение и появление новых игроков только усиливает кадровый голод в учреждениях Минздрава. «Но я не понимаю, как ограничение допуска на рынок частных компаний поможет решить кадровую проблему госклиник? — удивляется Сергей Лазарев. — Совмещать работу в частной клинике врачу все равно никто не запретит. А значит, надо просто создавать достойные условия труда». По данным Минздрава, с 2015 по 2018 год по программе ведомственной оптимизации было ликвидировано 726 государственных медицинских организаций (почти десятая часть), в то время как участники рынка оценивают прибавление медучреждений в частном секторе до нескольких сотен в год. Согласно статистике ФНС, в России в прошлом году лицензию на медицинскую деятельность имели 16,7 тысячи частных организаций (включая лаборатории, медкабинеты, кабинеты диагностики с МРТ и прочее).
Врачи взбунтовались
Численность государственных медучреждений сокращалась в результате программы оптимизации
В результате непродуманной местами оптимизации медучреждений в госсекторе, а также непонятно как организованной системы оплаты труда врачей в этом году дело дошло до горячего: начались забастовки и массовые увольнения врачей.
Например, сейчас бастуют врачи пермской городской больницы № 6 из-за высокой нагрузки. Они продолжают выполнять свои обязанности, но отказались продлевать договоры с администрацией больницы, по которым повышенную по закону зарплату они могут сейчас получать лишь при условии подработок. К ним присоединились хирурги пермского Губахинского филиала ГКБ № 4, нагрузка на которых выросла вдвое после реорганизации больниц по соседству. «Мы работаем на пределе человеческих возможностей, а вследствие усталости снижается внимание и появляется риск совершить ошибку со скальпелем в руках», — говорит врач-хирург Губахинского филиала ГКБ № 4 Михаил Калина. Летом шума наделали шестеро врачей-хирургов из Нижнего Тагила, уволившиеся всем отделением (их сейчас вернули на более высокую зарплату), немногим раньше бунт врачей был в Пятигорске. Все говорит о том, что майские указы президента от 2012 года о доведении средней зарплаты врачей до уровня вдвое выше средней по региону исполняются далеко не везде. «Сейчас во многих регионах отчитываются о повышении зарплат, манипулируя статистикой, — говорит заместитель председателя профсоюза «Альянс врачей» Анастасия Тарабрина. — После ухода врачей в частные клиники их оставшиеся коллеги, чтобы получать свою среднюю зарплату, должны до потери пульса работать на две-три ставки. Потому что пациентов стало меньше, поступления по линии ОМС у поликлиник снизились. Зато с учетом высоких доходов администрации и сокращений персонала средняя по региону зарплата врача выходит около 60 тысяч и уже вроде бы соответствует президентским указам». Впрочем, по словам Сергея Лазарева, ситуация с зарплатами повсюду разная: «В крупных городах, например, многие частные клиники устали конкурировать за врачей, постоянно повышая им зарплаты, поскольку они резко выросли в соседних госмедучреждениях».
Нужен внятный доступ к ОМС
Частные клиники получают все больший доступ к ОМС за счет удешевления услуг
Участники рынка частных медуслуг считают, что вторая причина, по которой чиновники стремятся усилить за ними контроль, — обострение конкуренции за средства Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Он формируется из налогов организаций, а потому по закону доступ к этим средствам должны иметь все, кто может дешево и качественно оказать медпомощь застрахованному населению. Если еще десять лет назад частники осваивали считанные проценты из ФОМС, то в прошлом году — уже треть (1,74 трлн рублей).
За пять лет втрое выросло и число частных медучреждений, получивших возможность оказывать населению услуги в рамках страхового полиса ОМС вместо госклиник (владелец полиса ОМС бесплатно получает услугу в частной клинике, а с ней потом рассчитывается страховая компания). «Потому что все это время частные клиники, чтобы больше пользоваться средствами ФОМС, расширяли перечень медуслуг, открывали новые отделения, направления, покупали для этого оборудование, снижали издержки и стоимость услуги и так далее, — говорит главный врач сети клиник «Семейная» Павел Бранд. — И теперь, когда многие клиники планируют очередное расширение филиалов или видов услуг, им готовят коррупционный сюрприз. Всем понятно, что дело о двойном лицензировании может кончиться прямыми взятками за доступ на локальные рынки».
Главный врач ГКБ № 71 Москвы Александр Мясников считает, что в желании Минздрава регулировать доступ к системе ОМС через согласование объема услуг с местными властями есть разумное зерно. «Правильное планирование будет выгодно всем. Например, государственной клинике может быть удобнее и дешевле покупать услуги у ближайшего частного диагностического центра, а не приобретать собственный, например, томограф».
Доля ФФОМС в структуре здравоохранения доминирует
Один из аргументов Вероники Скворцовой в пользу двойного лицензирования в том, что в ряде стран с развитой системой здравоохранения (Германия, Израиль, Испания, Турция, Канада, Сингапур и другие) частные клиники перед выдачей лицензии согласовывают с местными властями виды и объем услуг. «Да, но там общий равный доступ к их общественным средствам на здравоохранение. В таком случае общее планирование объема услуг необходимо, и оно выстроено у них прозрачным образом, — парирует главный врач «Евромед клиник» Александр Абдин. — А у нас частники по ОМС и так лишь очень узкий спектр услуг могут оказывать, а теперь им хотят отказывать в расширении или создании новых клиник и филиалов». Впрочем, он согласен с тем, что и в России давно пора упорядочить доступ к средствам ОМС. «Когда из-за сокращения госклиник многие далекие от медицины инвесторы бросились в этот бизнес, наступил хаос, — продолжает Александр Абдин. — Речь идет о множестве небольших новых медцентров, лабораторий, МРТ-кабинетов и прочих. Не имея ни опыта, ни квалифицированного персонала, они сумели оттянуть у всех часть средств по ОМС, в том числе у частных опытных клиник». Поэтому представители частных медучреждений давно предлагали расширить для их компаний перечень оказываемых медуслуг по ОМС, но при условии прохождения общего квалификационного отбора. «Таковой ведется в развитых странах, эта система вполне прозрачна, — говорит Александр Абдин. — Тогда случайные и неквалифицированные новички не будут оттягивать средства ОМС у госклиник, которые в этом случае получат справедливое конкурентное преимущество перед частными».
